Rejestracja do panelu pacjenta


Dane osobowe


Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz wybrać płeć
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić

Adres pobytu w Polsce


Poprawnie
Musisz wybrać województwo
Poprawnie
Musisz poprawić

Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić

Dane kontaktowe


Poprawnie
Musisz poprawić
Poprawnie
Musisz poprawić

Formularz zgód na przetwarzanie danych osobowych/zgód marketingowych


Szanowny Pacjencie,

Administratorem danych osobowych podanych przez Pana/Panią w niniejszym formularzu jest Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni przy ul. Żwirki i Wigury 14, 81-394 Gdynia (wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 000000011830, numer NIP: 5862054580).

Informujemy, że podanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu jest dobrowolne, a także, że przysługują Panu/Pani prawa dostępu do danych osobowych dotyczących Pana/Pani, ich sprostowania, usunięcia oraz inne opisane w Klauzuli informacyjnej Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni, która zawiera szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni. Wyżej wskazana Klauzula informacyjna realizuje obowiązek prawny, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1), dalej zwanego również "RODO" i zawiera poza informacjami o Pana/Pani prawach m.in. informacje o celach przetwarzania danych osobowych, podstawach prawnych przetwarzania, odbiorcach danych osobowych, okresie, przez który dane osobowe będą przechowywane, a gdy nie jest to możliwe, kryteria ustalania tego okresu. W przypadku udzielenia zgód, o których mowa poniżej,cele przetwarzania zostały określone w formułach tych zgód. Klauzula informacyjna, o której mowa w zdaniu poprzednim zostanie przedstawiona/udostępniona Panu/Pani wraz z niniejszym formularzem.

W razie jakichkolwiek pytań jesteśmy do Pana/Pani dyspozycji pod adresem e-mail: sekretariat@przychodnia.gdynia.pl
Poprawnie
Zgoda konieczna do założenia konta. Bez tej zgody Panel Pacjenta nie może funkcjonować.

(1) - (zgoda konieczna do założenia konta) - na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie danych podanych w niniejszym formularzu przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni przy ul. Żwirki i Wigury 14, 81-394 Gdynia jako administratora danych osobowych, w celu komunikacji przy realizowaniu usług medycznych, aby zapewnić wyższą jakość świadczenia, np. smsy z przypomnieniem terminu wizyty. Informujemy, iż przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania udzielonej powyżej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.


(2) - na otrzymywanie informacji handlowej dotyczącej produktów i usług oferowanych przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni. Informujemy, że może Pani/Pan wycofać zgodę udzieloną powyżej w dowolnym momencie.


(3) - na przesyłanie informacji handlowych środkami komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej lub SMS/MMS przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni przy ul. Żwirki i Wigury 14, 81-394 Gdynia na podany przeze mnie w niniejszym formularzu adres e-mail lub numer telefonu, w celu marketingu bezpośredniego w zakresie produktów i usług jakie oferuje Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni przy ul. Żwirki i Wigury 14, 81-394 Gdynia. Informujemy, że może Pani/Pan wycofać tak udzieloną zgodę w dowolnym momencie.

Klauzula informacyjna w zakresie przetwarzania danych osobowych
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o.


Szanowny Pacjencie,

niniejsza informacja realizuje obowiązek prawny, o którym mowa w art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1), dalej zwanego również "RODO".

1. Administrator danych osobowych.

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni, przy ul. Żwirki i Wigury 14, 81-394 Gdynia, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 000000011830, numer NIP: 5862054580, numer REGON: 192094868, zwany dalej Administratorem. Może Pani/Pan skontaktować się z nami w następujący sposób:
- listownie na adres: ul. Żwirki i Wigury 14, 81-394 Gdynia
- przez e-mail: sekretariat@przychodnia.gdynia.pl
- telefonicznie: (58) 660-88-34

2. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania.

Przetwarzamy Pana/Pani dane osobowe w następujących celach i w oparciu o następujące podstawy prawne przetwarzania:
1) Cel przetwarzania: prowadzenie przez nas działalności leczniczej, w szczególności w celu świadczenia przez nas usług medycznych oraz prowadzenia wymaganej przepisami prawa dokumentacji medycznej.
Podstawa prawna przetwarzania: art. 6 ust. 1 lit. c RODO, w zw. z przepisami ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; art. 6 ust. 1 lit. d RODO w przypadku w zakresie, jaki jest niezbędny dla ochrony żywotnych interesów pacjenta, art. 9 ust. 2 lit. c i h RODO - w zakresie, w jakim przetwarzane dane obejmują dane szczególnych kategorii. Ponadto w sytuacji, gdy udzielenie świadczenia zdrowotnego ze względu na swą specyfikę regulowane jest szczegółowo przepisami innych aktów prawnych, zastosowanie znajdą również odpowiednio właściwe przepisy szczegółowe, zawarte m.in. w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, ustawie o służbie medycyny pracy, ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawie o publicznej służbie krwi.
2) Cel przetwarzania: komunikacja przy realizowaniu usług medycznych, aby zapewnić wyższą jakość świadczenia, np. smsy z przypomnieniem terminu wizyty.
Podstawa prawna przetwarzania: Pana/Pani zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
3) Cel przetwarzania: przedstawienie informacji handlowej dotyczącej produktów i usług oferowanych przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni, kierowanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej lub SMS/MMS
Podstawa prawna przetwarzania: Pana/Pani zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

3. Odbiorcy danych osobowych/kategorie odbiorców.

Będziemy przekazywać Pana/Pani dane osobowe:
1) naszym dostawcom, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych, np. dostawca systemu informatycznego. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami,
2) podmiotom, którym danych osobowych w związku z realizacją obowiązków wnikających z przepisów prawa, w szczególności prawa w obszarze ochrony zdrowia,
3) podmiotom upoważnionym na podstawie: decyzji administracyjnych, orzeczeń sądowych, tytułów wykonawczych,
4) podmiotom upoważnionym przez Pana/Panią.

4. Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państw znajdujących się poza Europejskim Obszarem Gospodarczym.

5. Okres przechowywania danych osobowych/kryteria ustalania tego okresu w przypadku gdy nie było możliwe jego określenie.

Okres przetwarzania Pana/Pani danych, zależy od celu, w jakim zostały zebrane i są przetwarzane, od przepisów prawa lub przyjętych przez Administratora zgodnie z tymi przepisami metod lub modeli, a także Pana/Pani zgód lub innych oświadczeń i tak:
1) Dane osobowe zawarte w dokumentacji medycznej będą przetwarzane zgodnie z wymogami art. 29 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2017 r. poz. 1318), tj. przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która będzie przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,
b) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która będzie przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,
c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które będą przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie,
d) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które będą przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, a przypadkach, gdy świadczenie nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie - przez okres 2 lat, chyba że pacjent odebrał skierowanie,
e) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która będzie przechowywana przez okres 22 lat.
2) Dane przetwarzane dla potrzeb komunikacji przy realizowaniu usług medycznych możemy przetwarzać do czasu, aż zgłosi Pani/Pan sprzeciw względem ich przetwarzania w tym celu lub ustalimy, że się zdezaktualizowały.
3) Dane przetwarzane dla potrzeb marketingu bezpośredniego produktów i usług Administratora możemy przetwarzać do czasu, aż zgłosi Pani/Pan sprzeciw względem ich przetwarzania w tym celu lub ustalimy, że się zdezaktualizowały.

6. Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych i podejmowaniem zautomatyzowanych decyzji.

Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1) prawo dostępu do Pana/Pani danych osobowych,
2) prawo żądania sprostowania Pana/Pani danych osobowych,
3) prawo żądania usunięcia Pana/Pani danych osobowych,
4) prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pana/Pani danych osobowych,
5) prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania Pana/Pani danych,
6) prawo do przenoszenia Pana/Pani danych osobowych.

Prawo wycofania zgody
W zakresie, w jakim Twoje dane są przetwarzane na podstawie zgody, czyli dla potrzeb komunikacji przy realizowaniu usług medycznych, dla potrzeb marketingu bezpośredniego produktów i usług Administratora, ma Pana/Pani prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pana/Pani zgody przed jej wycofaniem.

Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami (dane kontaktowe w puncie 1 powyżej).

7. Prawo wniesienia skargi do organu.

Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego do spraw ochrony danych osobowych tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

8. Obowiązek podania danych.

Podanie danych jest dobrowolne, przy czym Administrator jako podmiot leczniczy jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób określony przepisami prawa, w tym do oznaczenia tożsamości pacjenta z wykorzystaniem jego danych osobowych. W takim przypadku niepodanie danych może skutkować odmową udzielenia świadczenia zdrowotnego/wykonania usługi medycznej. Niepodanie danych osobowych może również powodować brak możliwości wykonania przez Administratora innych obowiązków określonych przepisami prawa a związanych z udzielonym świadczeniem/wykonaną usługą takich jak np. niemożność wystawienia faktury lub też imiennego rachunku.

9. Administrator nie będzie stosował wobec Pani/Pani zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.
Poprawnie
Zaznacz oświadczenie zapoznania się z klauzulą informacyjną

- zapoznałem (-am) się z treścią Klauzuli informacyjnej dotyczące przetwarzania przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Śródmieście Sp. z o. o. z siedzibą w Gdyni, o której mowa w niniejszym formularzu i przysługujących mi prawach,
- zostałem (-am) poinformowany (-a), o tym kto jest administratorem danych osobowych podanych przeze mnie w niniejszym formularzu oraz że w każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania udzielonej (-ych) powyżej zgody/zgód,
- formuły zgód umieszczone w niniejszym formularzu zostały przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej dla mnie formie.


Medicaldata V18